INTERNO REFERENCIA OTT-UAI
N° Declaración
Fecha Recepción
Año
Nombre receptor

CONFIDENCIAL

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE CREACIÓN

OFICINA TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA-UAI

Por favor, cumpliendo en su totalidad el impreso, remita el original a: OTT-UAI DIAGONAL LAS TORRES 2670 – XXXXXXX o escaneado y debidamente firmado al e-mail ott@uai.cl consultas al fono: +562XXXXXXX

Los firmantes en esta declaración de creación, declararan conocer y aceptar las disposiciones que se encuentran estipuladas en el Reglamento de Propiedad Intelectual y Transferencia del Conocimiento de la Universidad Adolfo Ibáñez.

Título de la creación

Máximo 2 líneas

Título abreviado de la creación

Máximo 10 palabras

Investigador(es) y otros participantes

(Indique con una X el investigador responsable)

Nombre completo	Rut	UAI/Externo	Unidad Académica (facultad/escuela/instituto)	Investigador, estudiante, funcionario o personal externo	Respon- Sable * (X)
1
2
3
4
5

*Se considera como responsable a la persona que complete la declaración y firme, esta persona será el nexo de contacto entre el equipo creador y la oficina de transferencia tecnológica.

Disciplina y Área del conocimiento

Indicar en base a lo que se indica en las disciplinas OCDE, para esto debe revisar el siguiente sitio web: https://www.conicyt.cl/pci/files/2015/07/Disciplinas-OCDE.pdf

Disciplina	Área del conocimiento

Tipo de creación (marque con una x)

Puede aplicar a más de una opción.

Nueva Droga o Mejoras de droga existente	Base de datos
Nuevo Producto o mejoras de producto existente	Algoritmo/software
Nuevos procesos o mejora de procesos	Libro o Manual
Dispositivos	Diseños
Metodología	Obras artísticas
Resultados de Genética o biología Molecular	Otros

Si corresponde a Otros explicar con sus palabras: _______________________________________________.

Financiamiento de la creación

Si la creación deriva del algún proyecto, por ejemplo, FONDECYT, FONDEF, INNOVA, concurso interno indique:

Código de Proyecto	Fondo de Financiamiento

Explicar otro: .

Descripción de la creación

Describa que es la creación, para que sirve, indicando características distinguibles, los aspectos que la hacen única y su aplicación (puede adjuntar insertar alguna imagen si es necesaria para entender la creación).

Máximo ½ página

Estado de desarrollo de la creación

Describa el estado de desarrollo de la creación:

CREACIÓN EN PROCESO	CREACIÓN TERMINADA
PRUEBAS DE LABORATORIO	ENSAYOS IN VITRO
PROTOTIPO	ENSAYO IN VIVO
PLANTA PILOTO	OTRO

Explicar otro: .

Firma del el o la investigador(a)

Mediante la firma de este documento, el o la investigador(a) declara conocer y aceptar la información entregada en el presente formulario.

___________________ _________________ _____________

Nombre del Investigador(a) Firma del Investigador(a)	Fecha